申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

ご注意ください

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資格・決定に関する書式

書式 記入例
被扶養者（異動）届
被扶養者（異動）届 		 
被扶養者状況届（未就学児および義務教育の子）
被扶養者状況届（未就学児および義務教育の子） 		 
被扶養者状況届（義務教育終了後の子、配偶者、その他親族）
被扶養者状況届（義務教育終了後の子、配偶者、その他親族） 		 
誓約書
誓約書 		記入例
被扶養者認定申請書
被扶養者認定申請書 		 
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格取得申請書		 記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書		 記入例
介護保険適用除外（該当・非該当）届
介護保険適用除外（該当・非該当）届 		 

保険証等に関する書式

書式 記入例
資格確認書・再交付　交付申請書
資格確認書・再交付　交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書
被保険者証・資格確認書 紛失届
被保険者証・資格確認書 紛失届 		記入例
氏名・生年月日変更（訂正）届
氏名・生年月日変更（訂正）届 		記入例
住所変更届
住所変更届 		記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
（被保険者・被扶養者）個人番号届書

給付・請求に関する書式

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病気・けがに関する書式

書式 記入例
傷病手当金請求書
傷病手当金請求書 		記入例
同意書
同意書 		記入例
負傷原因届
負傷原因届 		記入例
療養費支給申請書（治療用装具用）（一式） 記入例
療養費支給申請書（治療用装具以外）
療養費支給申請書（治療用装具以外）
※保険証不携帯、返還請求、はり・きゅう等		 記入例
海外療養費支給申請書　添付書類様式
海外療養費支給申請書　添付書類様式 		記入例
移送費申請書
移送費申請書 		記入例
交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病届
交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病届 		記入例
人身事故証明書入手不能理由書
人身事故証明書入手不能理由書 		記入例
健康保険限度額適用認定申請書（上位・一般所得者用）
健康保険限度額適用認定申請書（上位・一般所得者用） 		記入例
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税者用）
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税者用） 		記入例
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 		記入例
高齢受給者基準収入額適用申請書
高齢受給者基準収入額適用申請書 		記入例
特定疾病療養受療証交付申請書  

慶弔に関する書式

書式 記入例
出産育児一時金（付加金・差額）請求書【直接支払制度利用者用】
出産育児一時金（付加金・差額）請求書【直接支払制度利用者用】 		記入例
出産育児一時金（付加金）請求書【直接支払制度を利用していない方用】
出産育児一時金（付加金）請求書【直接支払制度を利用していない方用】 		 
出産育児一時金（付加金）請求書【海外で出産された方用】
出産育児一時金（付加金）請求書【海外で出産された方用】 		 
出産手当金・出産手当付加金請求書
出産手当金・出産手当付加金請求書 		記入例
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 		記入例

レセプト開示に関する書式

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書式 記入例
診療報酬明細書等開示請求書（本人用）
診療報酬明細書等開示請求書（本人用） 		 
診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ（本人用）  
診療報酬明細書等開示依頼書（遺族用）
診療報酬明細書等開示依頼書（遺族用） 		 
診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ（遺族用）