Home>申請書類一覧

■ 資格・決定

	被扶養者（異動）届	届出用紙は事業所の健保事務担当者様までお問い合わせください
	任意継続被保険者資格取得申請書
	任意継続被保険者資格喪失申出書
	介護保険適用除外届

■ 保険証

	被保険者証再交付申請書
	被保険者証紛失届
	氏名・生年月日変更届

■ 病気・ケガ

	傷病手当金請求書
	同意書
	負傷原因届
治療用装具用
	療養費支給申請書
	上記P2（装具作製確認書）Excel版
	上記P3（治療用送付の写真について）Excel版
	上記P4-5（治療用装具写真貼付台紙）Word版
治療用装具以外（保険証不携帯、返還請求、はり灸など）
	療養費支給申請書
	海外療養費支給申請書添付書類様式
	移送費申請書
	交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病届
	人身事故証明書入手不能理由書
	健康保険限度額適用認定申請書 (一般・上位者用)
	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税者用)
	健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書
	高齢受給者基準収入額適用申請書
	特定疾病療養受療証交付申請書

■ 慶弔

	出産育児一時金（付加金・差額）請求書 ※直接支払制度利用者用
	出産手当金・出産手当付加金請求書
	出産育児一時金（付加金）請求書
	産前産後休業申出書・変更（終了届）
	育児休業等取得者申出書
	埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書

■ 保健事業

	保養所利用補助金支給申請書
	共同利用保養所利用申込書
	人間ドック補助金請求書
	PET/CT検査補助金請求書
	インフルエンザ予防接種補助金請求書
	自治体がん検診補助金請求書
	ABC検診補助金請求書
	体育行事計画書兼承認書
	体育行事実施報告書

■ レセプト開示

	診療報酬明細書等開示請求書（本人用）
	診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ（本人用）
	診療報酬明細書等開示請求書（遺族用）
	診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ（遺族用）